Thảm kịch đầu tiên tại nhà máy Honeywell Geismar, một vụ ro rỉ HF gây tử vong vào tháng 10 năm 2021, không phải là một sự cố đột ngột. Đồng hồ bắt đầu tích tắc vào năm 2007
Nhà máy Honeywell Geismar: Vụ rò rỉ HF gây tử vong năm 2021 và nguồn gốc của nó
Vào ngày 21 tháng 10 năm 2021, một vụ giải phóng hydro florua (HF) gây tử vong đã xảy ra tại cơ sở Honeywell Performance Materials and Technologies ở Geismar, Louisiana. Sự cố này dẫn đến cái chết của một công nhân sau khi một miếng đệm mặt bích bị ăn mòn bị hỏng trong quá trình khởi động thiết bị, phun HF lên mặt, tai và cổ của công nhân. Công nhân không mặc đủ thiết bị bảo hộ vào thời điểm đó.
Dòng thời gian: Dấu hiệu cảnh báo từ năm 2007
Thảm kịch không phải là một sự kiện bất ngờ, không thể lường trước được. Trên thực tế, các vấn đề cơ bản dẫn đến việc giải phóng HF gây tử vong đã được xác định vào đầu năm 2007:
-
: Honeywell xác định rằng một số vật liệu đệm được sử dụng trong nhà máy dễ bị ăn mòn. Bất chấp kiến thức này, công ty đã không thay thế tất cả các miếng đệm có vấn đề trong 14 năm sau đó.
-
: Các miếng đệm bị ăn mòn vẫn được sử dụng và không phải tất cả đều được thay thế, ngay cả khi lỗ hổng của chúng đã được biết. Sự thiếu hành động này tạo tiền đề cho một sự cố nghiêm trọng.
Sự cố hệ thống
Các cuộc điều tra liên bang cho thấy sự cố không phải là một thất bại đơn lẻ mà là kết quả của những thiếu sót về quản lý an toàn hệ thống:
-
Bảo trì thiết bị không đầy đủ: Nhà máy đã không thực hiện một chương trình thay thế toàn diện cho các miếng đệm dễ bị ăn mòn, mặc dù có bằng chứng rõ ràng về rủi ro của chúng.
-
: Honeywell đã không xác định đầy đủ hoặc giảm thiểu các mối nguy hiểm liên quan đến thiết bị cũ và các bộ phận bị ăn mòn.
-
: Ngay cả sau khi phê duyệt các dự án để giải quyết các lỗ hổng thiết bị, chẳng hạn như thay thế vỏ nồi hơi, công ty đã không thực hiện kịp thời.
Hậu quả
-
: Vụ việc năm 2021 dẫn đến cái chết của một công nhân và thiệt hại khoảng 14 triệu đô la.
-
: Nhà máy đã trải qua các đợt phát hành HF nghiêm trọng bổ sung vào năm 2023 và 2024, làm nổi bật hơn nữa các vấn đề quản lý an toàn đang diễn ra.
-
: Ủy ban Điều tra An toàn và Nguy cơ Hóa chất Hoa Kỳ (CSB) kết luận rằng những sự cố này hoàn toàn có thể ngăn chặn được và khuyến nghị những thay đổi đáng kể đối với các hoạt động an toàn của Honeywell, cũng như cải cách quy định rộng lớn hơn.
Bài học chính
-
Việc giải phóng HF gây tử vong vào tháng 10 năm 2021 là đỉnh điểm của hơn một thập kỷ rủi ro an toàn chưa được giải quyết.
-
Sự thất bại của Honeywell trong việc hành động đối với các mối nguy hiểm ăn mòn đã biết, được xác định lần đầu tiên vào năm 2007, đã góp phần trực tiếp vào thảm kịch.
-
Các nhà điều tra liên bang đã kêu gọi những thay đổi sâu rộng để ngăn chặn các sự cố tương tự trong tương lai.
Các tài liệu tham khảo về các phát hiện và ngày cụ thể được hỗ trợ bởi các báo cáo điều tra liên bang và tin tức về các sự cố nhà máy Honeywell Geismar.
Thảm kịch đầu tiên tại nhà máy Honeywell Geismar, một vụ rò rỉ HF gây tử vong vào tháng 10 năm 2021, không phải là một sự cố đột ngột. Đồng hồ bắt đầu tích tắc vào năm 2007.
Báo cáo của CSB tiết lộ rằng Honeywell đã xác định các vấn đề ăn mòn với các miếng đệm xoắn ốc cụ thể từ năm 2007. Họ thậm chí còn khởi xướng Quản lý thay đổi (MOC) để chuyển sang công nghệ miếng đệm tốt hơn.
Quyết định? Để thay thế các miếng đệm cũ “trên cơ sở hao mòn”—tức là khi chúng bị hỏng hoặc trong quá trình bảo trì theo cơ hội.
Mười bốn năm sau, một trong những miếng đệm kiểu ban đầu đó đã hỏng thảm khốc, giết chết một người vận hành.
Đây là bài học sâu sắc về mối nguy hiểm của quản lý thay đổi thụ động:
▶️ “Chạy đến khi hỏng” không phải là chiến lược dành cho thiết bị quan trọng đối với an toàn. Những hậu quả tiềm ẩn không được cân nhắc đầy đủ so với chi phí hoặc sự tiện lợi của việc thay thế theo từng giai đoạn.
▶️ MOC cần có thời hạn và xác minh. Nếu không có ngày hoàn thành chắc chắn và hệ thống theo dõi, những thay đổi quan trọng có thể bị lãng quên theo thời gian khi nhân sự và các ưu tiên thay đổi.
▶️ Tính toàn vẹn cơ học (MI) không chỉ là kiểm tra. Mặt bích bị lỗi đã được kiểm tra hai lần trong vòng 36 ngày kể từ sự cố, nhưng các cuộc kiểm tra không phát hiện ra tình trạng ăn mòn nghiêm trọng mà người vận hành đã tận mắt chứng kiến chỉ vài phút trước khi vỡ.
Có bao nhiêu quyết định “thay thế bằng cách hao mòn” đang ẩn trong lịch sử MOC của cơ sở bạn? Bạn có theo dõi chúng cho đến khi hoàn thành không?
Chia sẻ
Ý kiến bạn đọc (0)