Cách thức hoạt động
Bắt đầu với một tuyên bố vấn đề rõ ràng, sau đó hỏi “Tại sao?” và đặt câu hỏi tiếp theo dựa trên câu trả lời trước đó. Lặp lại tối đa năm lần hoặc cho đến khi đạt được nguyên nhân gốc rễ có thể được giải quyết, chẳng hạn như lỗi thiết bị hoặc lỗ hổng quy trình. Các nhóm thường sử dụng các công cụ cộng tác như bảng trắng cho việc này, chọn câu trả lời tốt nhất ở mỗi bước để đảm bảo yêu cầu thực tế, không thiên vị.
Lợi ích chính
-
Xác định nguyên nhân gốc rễ thực sự thay vì các bản sửa lỗi hời hợt, ngăn ngừa sự cố tái diễn.
-
Tăng cường tư duy phản biện và hợp tác nhóm bằng cách kết hợp các quan điểm đa dạng.
-
Thúc đẩy cải tiến liên tục mà không đổ lỗi, tập trung vào các giải pháp mang tính hệ thống.
Hạn chế
Các nhà điều tra có thể dừng lại ở các triệu chứng hoặc đạt đến giới hạn kiến thức, mang lại kết quả không nhất quán giữa các nhóm. Nó hoạt động tốt nhất khi kết hợp với các công cụ khác như sơ đồ xương cá cho các vấn đề phức tạp.
Baskar A
Phân tích 5 Tại Sao — từng bước
5 Tại Sao là một kỹ thuật tìm nguyên nhân gốc rễ đơn giản và hiệu quả: liên tục hỏi “Tại sao?” (thường khoảng năm lần) cho đến khi bạn tìm ra nguyên nhân gốc rễ của vấn đề.
Các bước
1#Xác định rõ ràng vấn đề
Viết một bản mô tả vấn đề ngắn gọn, cụ thể mà mọi người đều đồng ý (điều gì đã xảy ra, khi nào, ở đâu, tác động).
Ví dụ: “Dây chuyền sản xuất số 2 dừng lúc 10:35 sáng, gây ra thời gian ngừng hoạt động 45 phút.”
2# Tập hợp nhóm
Bao gồm những người hiểu rõ quy trình, nhân viên vận hành, nhân viên bảo trì và một người hướng dẫn.
Duy trì nhóm nhỏ và tập trung (3–6 người thường là tốt).
3# Hỏi câu hỏi “Tại sao?” đầu tiên
Hỏi: “Tại sao vấn đề này lại xảy ra?”
Trả lời bằng sự thật (không phải ý kiến). Ghi lại câu trả lời.
4# Lặp lại “Tại sao?” cho mỗi câu trả lời
Để trả lời cho mỗi câu hỏi “Tại sao”, hãy hỏi lại “Tại sao điều đó lại xảy ra?”.
Tiếp tục cho đến khi bạn tìm ra nguyên nhân gốc rễ — thường là từ câu hỏi “Tại sao” thứ 3 đến thứ 6.
Mỗi câu trả lời nên mang tính nguyên nhân (A → B), không chỉ mang tính mô tả.
5# Xác minh nguyên nhân gốc rễ
Kiểm tra bằng chứng (nhật ký, quan sát, dữ liệu) để xác nhận nguyên nhân gốc rễ là có thật và không phải là giả định.
Nếu bằng chứng mâu thuẫn, hãy xem xét lại chuỗi và tiếp tục.
6# Xác định các hành động khắc phục
Đối với nguyên nhân gốc rễ đã được xác minh, hãy tạo ra các hành động cụ thể, có thể đo lường được để loại bỏ nó.
Ưu tiên các giải pháp mang tính hệ thống (quy trình, đào tạo, thiết kế) hơn là các giải pháp một lần.
7# Phân công chủ sở hữu và thời hạn
Phân công người thực hiện từng hành động, thời gian thực hiện và cách thức đo lường thành công.
8# Giám sát và theo dõi
Xác minh hành động đã được thực hiện và sự cố không tái diễn.
Ghi lại các bài học kinh nghiệm.
Ví dụ:
Vấn đề: Dây chuyền sản xuất số 2 dừng lúc 10:35 sáng trong 45 phút.
Tại sao dây chuyền dừng?
→ Động cơ băng tải ngừng chạy.
Tại sao động cơ băng tải dừng?
→ Động cơ bị quá tải.
Tại sao động cơ bị quá tải?
→ Vòng bi động cơ bị kẹt, tăng dòng điện tiêu thụ.
Tại sao vòng bi bị kẹt?
→ Vòng bi không được bôi trơn đầy đủ.
Tại sao nó không được bôi trơn đầy đủ?
→ Không thực hiện được nhiệm vụ bôi trơn theo lịch trình; không sử dụng lời nhắc hoặc danh sách kiểm tra.
Nguyên nhân gốc rễ: Công việc bôi trơn bảo trì không được thực hiện đáng tin cậy (lỗi quy trình).
Hành động khắc phục:
Tạo danh sách kiểm tra bảo trì kỹ thuật số với chức năng nhắc nhở tự động (chủ sở hữu: Trưởng nhóm bảo trì; hạn chót: 2 tuần).
Đào tạo nhân viên về tần suất bôi trơn và bao gồm các bước xác minh (chủ sở hữu: Giám sát viên; hạn chót: 4 tuần).
Thêm kiểm tra ổ trục và kiểm tra độ rung hàng quý (chủ sở hữu: Kỹ sư độ tin cậy; hạn chót: 6 tuần).
Mẹo & thực hành tốt nhất
Hãy trung thực. Sử dụng dữ liệu, nhật ký và quan sát. Tránh đổ lỗi.
Dừng lại khi bạn tìm thấy nguyên nhân gốc rễ có thể khắc phục được. Đôi khi cần ít hơn hoặc nhiều hơn năm câu hỏi “Tại sao”.
Kết hợp với các công cụ khác. Sử dụng phương pháp xương cá (Ishikawa) hoặc cây lỗi nếu nguyên nhân phân nhánh rộng.
Tránh vội vàng đưa ra giải pháp. Hiểu rõ nguyên nhân trước khi đưa ra phương án khắc phục.
Ghi lại chuỗi sự kiện. Viết rõ từng lý do và ai đã cung cấp bằng chứng.
Lưu ý nhiều nguyên nhân gốc rễ. Các vấn đề phức tạp có thể có hơn 1 nguyên nhân gốc rễ — hãy giải quyết từng nguyên nhân.

(St.)
Ý kiến bạn đọc (0)